MEDECINE DE LA REPRODUCTION

PARCOURS DE SOINS POUR LA FERTILITÉ

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Consultations au cabinet de Gynécologie, Centre l’Avancée, La Bastide d’Axium, 31-33 avenue du Maréchal de Lattre de Tassigny à Aix-en Provence, 1er étage.

Merci d’amener votre pièce d’identité, votre carte vitale, ainsi que votre dossier médical en rapport avec l’infertilité s’il y a lieu.

Les consultations concernent les deux membres du couple ; des examens les concernant tous les deux sont nécessaires pour établir un diagnostic. Certains examens sont effectués au centre l’Avancée : échographie pelvienne féminin, hystérosonographie, Fertiliscan®, HyFoSy (Hysterosalpingo-foam-sonographie), hystéroscopie diagnostique.

La chirurgie de l’infertilité féminine est pratiquée à la clinique Axium : cœlioscopie, sclérothérapie d’endomètriome et hystéroscopie opératoire. En fonction de l’âge, du délai d’infertilité et des résultats des examens pratiqués par l’homme et la femme, une prise en charge spécifique est proposée qui peut être médicale ou chirurgicale.

LA FERTILITÉ ET L’INFERTILITÉ

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Le couple humain est peu fertile : 20% à 25% de chance de grossesse spontanée par cycle féminin, 80% au bout d’un an, 90% au bout de 2 ans, pour un couple ayant des rapports sexuels réguliers hebdomadaires. La première cause d’infertilité dans le monde est l’âge, surtout féminin : il diminue le taux de grossesse et augmente le taux de fausses couches. L’infertilité d’un couple est définie par l’absence de grossesse après un an de rapports sexuels réguliers (au moins 3 rapports par semaine). Plus l’âge augmente plus les chances de grossesse diminuent. Il est recommandé d’attendre une année avant de faire des examens médicaux, biologiques, radiologiques et échographiques, mais après 35 ans chez la femme, il est préférable d’anticiper la réalisation de ces examens.

​En France, environ un couple sur six consulte pour infertilité. Les causes de l’infertilité sont dans environ 30% des cas masculines, 30% féminines, 25% mixtes et 15% inconnues. Il est nécessaire, une fois que le couple a décidé d’arrêter tout moyen contraceptif, de diminuer, ou mieux de stopper toute prise de toxique (alcool en quantité importante, tabac, stupéfiant), d’éviter les perturbateurs endocriniens dans la mesure du possible (plastiques, certains cosmétiques, pesticides) pour augmenter la fertilité du couple. ​Pour la future mère, il est recommandé de prendre de la vitamine B9 (acide folique) pour diminuer certaines malformations fœtales, dans l’alimentation : légumes feuilles (d’où son nom), légumineuses, noix, châtaigne, foie, ou sous forme de comprimé quotidien.

Il est possible qu’un couple vienne consulter avec une impossibilité d’avoir des rapports sexuels avec pénétration vaginale et éjaculation intra vaginale, pour une cause féminine ou masculine, et dans ce cas il faut d’abord prendre en charge cet aspect car il n’y a pas d’infertilité à proprement parler.

​Exploration de l’infertilité du couple : si le couple a des rapports sexuels dits normaux (éjaculation intra vaginale), les premiers examens pour la prise en charge de l’infertilité d’un couple sont à réaliser conjointement par l’homme et par la femme :

• Pour la femme l’étude de l’utérus et des trompes (hystérosalpingographie, hystéroscopie, hystérosonographie, Fertiliscan®), des ovaires (dosages hormonaux et échographie pelvienne),
• Pour l’homme l’étude du spermogramme.

En cas d’anomalie de ces premiers examens, d’autres explorations permettent d’affiner le diagnostic :

• Pour la femme : dosages hormonaux complémentaires, cœlioscopie à la recherche d’une endométriose, cœlioscopie pour tenter de désobstruer des trompes occluses, IRM, caryotype,
• Pour l’homme : échographie des testicules et de la prostate, dosages hormonaux, test de fragmentation de l’ADN spermatique, étude du caryotype, recherche de microdélétion du chromosome Y.

​Tout au long de la prise en charge, le couple doit continuer de considérer les rapports sexuels dans leur dimension amoureuse, d’échange, de partage et de communication au sein du couple. Ce n’est ni une obligation ni une performance, mais les rapports sexuels faisant partie des rapports conjugaux, la recherche de grossesse ne doit pas occulter l’intimité du couple qui s’y rattache.​

LA FERTILITÉ FÉMININE
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La principale cause de l’infertilité est naturelle, c’est le temps : avec l’âge, dès 30 ans, la fertilité de la femme diminue, car les ovocytes sont mis en place dans les ovaires pendant la vie fœtale. La future femme naît avec ses ovocytes qui peuvent subir toutes les agressions environnementales pendant la vie fœtale, dans l’enfance et toute sa vie jusqu’à la ménopause. Après 35 ans, la diminution de fertilité s’accentue.
Le tabac accélère le vieillissement des tissus et comme les ovocytes ne sont pas renouvelés, les dommages infligés aux ovocytes sont irréversibles. Le tabagisme diminue de 30% environ la fertilité féminine ; l’arrêt du tabac est nécessaire pour améliorer les chances de grossesse.

​Les causes principales sont les problèmes ovulatoires, l’endométriose, l’obstruction tubaire :

​Ø L’anovulation ou les difficultés ovulatoires peuvent être dues
1/ Au syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) qui touche environ 15% des femmes
2/ A une faible masse grasse
3/ Une obésité
4/ Une hyperprolactinémie
5/ Un stress post traumatique.

Dans le SOPK, les follicules qui n’ont pas ovulé restent visibles dans l’ovaire à l’échographie (>12/ovaire), avec une sécrétion trop élevée des hormones masculines (hyperandrogénie) et une anomalie de la folliculogénèse. Le SOPK augmente le risque de fausse couche, de diabète de la grossesse, d’hypertension pendant la grossesse.

​Ø L’endométriose est la présence du tissu tapissant la cavité utérine, l’endomètre, ailleurs que dans la cavité utérine (trompes, ovaires, sur l’utérus, l’intestin, la vessie, le diaphragme). Si ce tissu est dans le muscle utérin, il s’agit d’adénomyose (endométriose interne). Elle touche 10 à 15% des femmes. Ses deux signes les plus fréquents sont les douleurs pendant ou en dehors des règles et l’infertilité. Elle est cause d’infertilité car elle :

• Altère la qualité ovocytaire.
• Diminue la réserve ovarienne.
• Peut créer des adhérences dans la cavité abdominale, empêchant une mobilité normale des trompes et pouvant les obstruer.
• Diminue la fécondabilité des ovocytes par les spermatozoïdes dans la trompe.
• Diminue la fréquence des rapports sexuels, par la douleur occasionnée lors de ces rapports.

​​Ø L’obstruction des trompes peut être secondaire à :

• Une infection abdominale, comme une péritonite.
• Une infection pelvienne suite à infection sexuellement transmissible (IST).
• Une chirurgie pelvienne.
• Une compression par un fibrome.

​Ø D’autres causes diminuent la fertilité :

• Les myomes (fibromes) de taille importante (> 6 cm) ou bien nombreux.
• Les maladies chroniques mal équilibrées.
• L’obésité.

Les traitements permettant d’améliorer la fertilité féminine :

• Arrêt du tabac indispensable.
• Amélioration de l’ovulation : la perte de poids ou l’augmentation de masse grasse si besoin, la progestérone naturelle pour réguler les cycles, le citrate de clomifène, le drilling ovarien par cœlioscopie.
• Réduction de l’IMC (index de masse corporelle).
• Equilibrage du diabète, des maladies auto-immunes.
• Traitement chirurgical de l’infertilité :

– En cas d’endométriose : traitement chirurgical en cas de lésions douloureuses, FIV d’emblée si le stade de l’endométriose est trop avancé, le traitement chirurgical n’améliore pas les résultats ; alcoolisation des endométriomes (sclérothérapie) ; cf le document de la Haute Autorité de Santé « Prise en charge de l’endométriose-Traitement chirurgical et fertilité » de décembre 2017.

– L’obstruction des trompes peut être traitée en tentant une reperméabilisation chirurgicale (fimbrioplastie par cœlioscopie) si les trompes ne sont pas trop abîmées.

– Myomectomie (retrait du fibrome), s’il est supérieur à 6 cm, par cœlioscopie ou par laparotomie en fonction de la taille et du nombre, ou bien par hystéroscopie opératoire s’il est intra-utérin.

Si aucun de ces traitements n’est possible ou en cas d’inefficacité, indication d’une assistance médicale à la procréation (AMP).

​LA FERTILITÉ MASCULINE

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La fertilité masculine diminue depuis des décennies. Le spermogramme est étudié depuis les années 1960 par les mêmes méthodes au laboratoire -sauf l’étude de la morphologie des spermatozoïdes- car contrairement aux dosages biologiques, ce ne sont pas des machines mais toujours des biologistes qui effectuent une analyse semi-automatisée des spermogrammes. Il existe ainsi des variations entre laboratoires et au sein d’un même laboratoire, même spécialisé dans la biologie de la reproduction.

Il existe également des variations de sperme au cours de l’année pour un homme, en dehors de fièvre ou de la prise ponctuelle de toxiques. Dans le monde entier, une altération des principaux paramètres du sperme est relevée : diminution du nombre des spermatozoïdes, diminution de leur mobilité progressive, diminution des spermatozoïdes à morphologie normale. Les critères de l’OMS sont régulièrement revus à la baisse à chacune des éditions des normes.

Il est toutefois difficile de savoir comment définir un spermogramme normal, puisque ce qui nous intéresse c’est le pouvoir fécondant, mais comment l’étudier ? Faut-il étudier les spermogrammes de tous les hommes ? Se restreindre à un certain âge ? Privilégier les hommes qui ont été pères dans l’année précédente ? C’est ce critère qui a été retenu pour la norme OMS de 2010 :

Les causes d’infertilité masculine sont :

• Locales : anomalies de la verge, infection obstruant les canaux, varices du cordon spermatique (varicocèles), infections de la prostate (prostatite), testicules placés à température trop élevés (crytorchidie, vêtements serrés les plaquant contre le corps, métiers les exposant à la chaleur).
• Générales : génétiques, l’âge, l’obésité.
• Environnementales : toxiques (cannabis, tabac, alcool), chaleur, perturbateurs endocriniens (phtalates) et autres polluants de notre environnement (atmosphèriques, domestiques, alimentaires).

Les possibilités de traitement et d’amélioration du sperme sont le traitement d’une varicocèle par embolisation, d’infection prostatique par des antibiotiques, la désobstruction chirurgicale d’un obstacle sur l’épididyme, la diminution du poids, l’exercice physique, l’arrêt des stupéfiants, du tabac (le tabagisme diminue de 20% environ la fertilité masculine, cette diminution est réversible à l’arrêt du tabagisme).​

En cas d’azoospermie (absence de spermatozoïdes) avec ou sans obstacle sur l’épididyme, une biopsie est nécessaire. Si des spermatozoïdes sont retrouvés, une congélation de ceux-ci permettront une AMP de type FIV-ICSI.

​ASSISTANCE MÉDICALE À LA PROCRÉATION (AMP)

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Lorsque les traitements médicaux et chirurgicaux associés à une bonne hygiène de vie n’auront pas permis la survenue de grossesse, une AMP est proposée.

​L’INSÉMINATION INTRA-UTÉRINE (IIU*)

Elle consiste à suivre l’ovulation de la femme par échographie et prises de sang puis inséminer le sperme du conjoint dans l’utérus de la femme au moment de l’ovulation. Il y a de meilleurs taux de grossesses si le cycle est stimulé (injections sous-cutanées quotidiennes) plutôt qu’en cycle spontané. 6 cycles sont pris en charge par la Sécurité Sociale.

LA FÉCONDATION IN VITRO (FIV*)

La patiente a une stimulation ovarienne afin que plusieurs ovocytes fécondables soient récupérés ; cette stimulation est surveillée et guidée par échographie et dosages sanguins hormonaux et dure de 10 à 15 jours. La ponction ovarienne a lieu par voie endo-vaginale et sous contrôle échographique, sous anesthésie locale ou générale. Puis les ovocytes sont mis en contact avec le sperme du conjoint pour que la fécondation ait lieu « in vitro » de façon naturelle. Environ 2/3 des ovocytes recueillis sont fécondés et atteignent le stade à 4 cellules (2 jours) et 1/5 le stade blastocyste (5 jours).

​4 tentatives sont prises en charge par la Sécurité Sociale ; chaque tentative comprenant la stimulation de l’ovulation, la ponction ovocytaire, un transfert d’embryon frais (TEF) et d’éventuels transferts d’embryons décongelés (TED ou TEC) si des embryons ont été congelés lors de la tentative.

​LA FÉCONDATION IN VITRO AVEC MICRO-INJECTION (ICSI*, INTRA CYTOPLASMIC SPERM INJECTION)

Il s’agit d’une FIV ou la fécondation n’est pas naturelle mais faite par un.e biologiste qui injecte un spermatozoïde mobile dans chaque ovocyte. Pratiquée si le sperme n’a pas assez de spermatozoïdes mobiles.

La fécondation in vitro avec injection intracytoplasmique de spermatozoïdes sélectionnés (IMSI, Intracytoplasmic Morphologically-Selected Sperm Injection) : Comme pour l’ICSI un spermatozoïde est injecté dans chaque ovocyte, mais auparavant les spermatozoides ont été sélectionnés sur leur mobilité mais aussi leur aspect morphologique à l’aide d’un microscope à très fort grossissement (6000 x au lieu de 400 x pour l’ICSI).

Les procédures d’AMP sont souvent longues du fait des examens et des préparations des ovocytes et/ou des spermatozoïdes ; il peut être éprouvant d’attendre des résultats, aussi une aide est parfois utile, car plus la future mère est détendue physiquement et moralement, plus les chances de grossesse augmentent :

• Si besoin un suivi psychologique peut être nécessaire.
• Pour s’adapter aux contraintes du processus d’AMP, un soutien sophrologique permet d’acquérir les moyens de prendre du recul, de relâcher les tensions dans son corps.
• Ou une prise en charge en ostéopathie dans le même but de relaxation et de détente.

Cette prise en charge reste acquise pendant la grossesse pour un déroulement serein.

LA GROSSESSE APRÈS AMP

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La grossesse obtenue après AMP est une grossesse normale, le suivi est le même que pour une grossesse obtenue sans AMP.
Les enfants nés après IIU ou FIV ont les mêmes taux d’anomalies génétiques ou de malformations que sans AMP.
La seule différence est pour les garçons issus d’une FIV/ICSI, qui est pratiquée quand il n’y a pas assez de spermatozoïdes : ils ont souvent le même type de sperme que leur père.

AMP (assistance médicale à la procréation) ou PMA (procréation médicalement assistée) :

Elle regroupe l’insémination intra-utérine (IIU), la fécondation in vitro (FIV), la FIV-ICSI, l’IMSI.

Azoospermie :

absence de spermatozoïdes dans l’éjaculat.

​Caryotype :

étude des chromosomes et non des gènes, qui permet de révèler des anomalies de nombre ou de structure des chromosomes pouvant être à l’origine d’infertilité ou de fausses couches.​

Cœlioscopie :

intervention chirurgicale permettant d’explorer la cavité abdominale. Utilisée notamment pour effectuer un drilling ovarien dans le syndrome des ovaires polykystiques, tenter de désobstruer des trompes, rechercher une endométriose pour la traiter. Intervention pratiquée par les praticiens de l’Avancée à la clinique Axium.

​Dosages hormonaux :

utilisés pour comprendre le fonctionnement des ovaires, des testicules, mais d’homones pouvant interférer dans la fertilité comme les hormones thyroïdiennes, la prolactine, la testostérone.

​Drilling ovarien :

intervention chirurgicale consistant à performer avec une pointe la paroi des ovaires. Le verbe « to drill » signifie forer, les ovaires sont ainsi multiperforés

Echographie des testicules et de la prostate :

permet de rechercher une anomalie des testicules, une infection prostatique, la présence d’une varicocèle et son diamètre.

​Echographie pelvienne chez la femme :

permet d’étudier la morphologie de l’utérus, la recherche de malformation et d’endométriose, les ovaires avec le compte des follicules et la recherche d’endométriome (kyste endométriosique). Examen pratiqué à l’Avancée.

Fertiliscan© :

regroupe 3 échographies
1° une échographie pour étudier l’utérus, les ovaires, le nombre de follicules, la qualité utérine.
2° une hystérosonographie, avec injection de sérum physiologique dans la cavité utérine, afin de l’étudier plus finement.
3° étude de la perméabilité tubaire par l’HyFoSy (Hysterosalpingo-foam-sonographie), a été développée récemment, avec une mousse de contraste qui passe dans les trompes, Exem Foam. Par rapport à une HSG, l’HyFoSy est moins douloureuse -il y a moins de produit injecté, pas de recours à une pince pour tirer sur le col, ni de cupule fixée sur le col et d’aspiration- et n’expose pas aux rayons X. Et tout cela peut se faire en un seul examen échographique, environ 1 semaine après le début des règles (J7) afin de pouvoir étudier à la fois la réserve ovarienne et la maturité. Examen pratiqué à l’Avancée.

​Fragmentation et décondensation de l’ADN spermatique :

recherche d’anomalie du noyau spermatique ; intéressante mais pas d’application pratique.

FIV (fécondation in vitro) :

mise en présence des spermatozoïdes et des ovocytes pour une fécondation spontanée, au laboratoire.

FIV-ICSI :

un spermatozoïde est injecté dans chaque ovocyte. Acronyme de « Intra Cytoplasmic Sperm Injection », ou micro-injection ou fécondation avec micromanipulation.

Hystérosalpingographie (HSG) :

radiographie pratiquée juste après les règles avec un produit de contraste qui permet d’avoir une image de l’utérus, comme un moule et d’étudier la perméabilité des trompes. Réalisée en cabinet de radiologie.

Hystéroscopie :

visualisation directe de l’utérus par un hystéroscope ; l’hystéroscopie peut être diagnostique, pour visualiser la cavité utérine, ou opératoire pour traiter une lésion : malformation, synéchie, fibrome, polype. Intervention pratiquée par les praticiens de l’Avancée à la clinique Axium.

Hystérosonographie :

échographie avec une sonde vaginale, avec injection d’eau dans la cavité utérine pour en étudier les contours. Examen pratiqué à l’Avancée.

IIU (insémination intra-utérine) :

Le sperme du conjoint est déposé dans l’utérus et les trompes au moment de l’ovulation. L’ovulation est le plus souvent stimulée et suivie par échographie et dosages hormonaux car il y a de meilleurs résultats qu’en cycle spontané.

IMSI (Intracytoplasmic Morphologically Selected Sperm Injection / Injection intracytoplasmique de spermatozoïdes morphologiquement sélectionnés) :

Technique de laboratoire utilisée dans les traitements de Fécondation in Vitro.
Les spermatozoïdes sont sélectionnés d’un point de vue morphologique grâce à un microscope à fort grossissement et sont introduits dans l’ovule. Les spermatozoïdes présentant des anomalies sont exclus.

IRM :

Imagerie par Résonnance Magnétique. Examen pratiqué à la clinique Axium.

​Microdélétion du chromosome Y :

quand le nombre de spermatozoïdes est très bas, la zone du chromosome Y responsable de la spermatogénèse peut être lésée avec perte de matériel génétique dans cette zone.

OATS (Oligo-asthéno-tératospermie) :

insuffisance de nombre de spermatozoïdes, de leur mobilité, de leur forme.

Spermogramme :

Réalisé par masturbation au laboratoire après une période d’abstinence de 48 heures. Après une période d’abstinence plus longue, le nombre de spermatozoïdes morts augmente, altérant également la vitalité globale mais aussi la qualité des spermatozoïdes vivants dans le sperme.

TEF (Transfert d’embryon frais) :

par un cathéter un embryon obtenu au laboratoire quelques jours plus tôt est déposé dans l’utérus en passant par le col utérin.

TEC ou TED (Transfert d’embryon congelé ou décongelé) :

par un cathéter un embryon décongelé obtenu plusieurs mois ou années auparavant est déposé dans l’utérus en passant par le col utérin, après s’être assuré qu’il avait repris une activité biologique et n’avait pas été ainsi détruit par la congélation.