NEVRALGIE PUDENDALE
La névralgie du nerf pudendal est à la fois largement sous-estimée et diagnostiquée en excès. Porter son diagnostic nécessite une connaissance précise des deux critères majeurs que sont le type neuropathique de la douleur et le site de la douleur dans le territoire du nerf pudendal et de ses branches (Score d’Aix).
- Le type de la douleur : la douleur de la névralgie est une douleur particulière, sévère, dont les composantes sont dites « neuropathiques », à forme de brûlures, coups d’aiguilles, fourmillements, picotements, charbon ardent, courant électrique. L’orientation du type de la douleur peut être aidée par le questionnaire DN4.
- Le siège de la douleur : il sera enregistré dans le territoire d’innervation des branches terminales du nerf pudendal.
Territoire du nerf rectal inférieur : anus, peau péri-anale, ampoule rectale, arc dorsal du sphincter anal.
Territoire du nerf périnéal : périnée, vagin, lèvres, arc ventral du sphincter anal, urètre et probablement le col vésical .
Territoire du nerf dorsal du clitoris : clitoris, pénis.
Aucun examen para-clinique n’est pathognomonique de la névralgie pudendale. Ne portons pas le diagnostic sur les seuls résultats de l’électromyogramme (EMG) périnéal. Celui-ci est très souvent pathologique chez la femme qui a accouché et présente à la fois de nombreux faux positifs et faux négatifs. Le consensus actuel n’impose donc pas sa pratique systématique et l’EMG ne sera demandé que lorsqu’un argument supplémentaire est nécessaire. Il sera alors interprété en fonction du terrain et des symptômes.
En revanche, le diagnostic de névralgie pudendale est suffisamment sérieux pour imposer une exploration anatomique. L’échographie pelvienne est un minimum et le dossier devra comprendre un scanner ou plus efficacement, une IRM pelvi-périnéale afin de ne pas méconnaître une étiologie tumorale à la symptomatologie douloureuse, certes peu fréquente mais toujours possible et dont la méconnaissance pourrait engager la responsabilité du praticien.
DES DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS
Ils sont nombreux , comportant souvent une aggravation en position assise et seule une analyse sémiologique fine permet de les différencier.
Le gynécologue devra par exemple, différencier la symptomatologie douloureuse vulvaire, neuropathique, spontanée (vulvodynie) de la névralgie pudendale, de la brûlure vulvaire provoquée, en regard du vestibule vulvaire, au contact des rapports ou des tampons de la vestibulodynie provoquée.
L’urologue devra différencier la pollakiurie uniquement diurne de la névralgie pudendale de la grande pollakiurie diurne et nocturne de la cystite interstitielle.
Le proctologue devra différencier la brûlure para-anale le plus souvent latéralisée de la névralgie pudendale de la douleur spastique anale centrale du syndrome myo-fascial des élévateurs de l’anus.
UN TRAITEMENT DE PREMIÈRE INTENTION
Dés le diagnostic évoqué devant les critères cliniques, un traitement doit être mis en place. Il n’y a pas d’antalgique particulièrement efficace dans cette indication mais les dérivés du Tramadol semblent apporter l’accalmie la plus régulière.
Un consensus se fait vers l’introduction primaire de la Prégabaline ( Lyrica®) plutôt que du Clonazepam (Rivotril®) qui n’a pas d’AMM dans cette indication et qui est générateur de fortes addictions. La Prégabaline ayant l’avantage d’avoir aussi une action myo-relaxante utile pour le traitement de la réaction de contracture myo-fasciale périnéale qui accompagne rapidement toute névralgie pudendale, si elle n’en est d’ailleurs pas la cause.
En cas de syndrome dépressif sur ajouté, le choix peut se porter d’emblée sur l’Amitryptiline (Laroxyl®).
Les traitements ne sont pas toujours parfaitement efficaces, mais ils apportent un certain degré de soulagement selon les cas.
Enfin, il ne faut pas oublier les conseils d’évitements de la position assise et d’utilisation d’un coussin à forme de bouée…
Dans les formes sévères, malheureusement fréquentes, une reconnaissance de la maladie au titre maladie longue durée peut être demandée.
ORIENTER L’ÉTIOLOGIE DE LA NÉVRALGIE PUDENDALE
La compression canalaire du nerf pudendal ou syndrome du canal d’Alcock est la forme la plus connue de la névralgie pudendale.
Cependant il est important pour le gynécologue de connaître les autres grandes étiologies « non canalaires » des névralgies pudendales :
- Les étiologies traumatiques : Les lésions tronculaires pudendales chirurgicales ont fait couler beaucoup d’encre mais ils semble que ces lésions soient plus qu’exceptionnelles lors des interventions de chirurgie gynécologique hormis certaines chirurgies élargies de type pelvectomie. En revanche, les névralgies pudendales de l’accouchement sont souvent sous-estimées, survenant en post-partum immédiat, elles sont mises sur le compte d’une épisiotomie difficile voire d’un refus de maternité. Il s’agit de violentes douleurs pudendales uni ou bilatérales aggravées en position assise et associées à des incontinences sphinctériennes urinaires et anales. Elles sont en relation avec un niveau élevé de lésion d’étirement tronculaire pudendale.
- Les étiologies myo-fasciales : Les contractures myo-fasciales des muscles Piriformes, obturateurs internes et élévateurs de l’anus peuvent s’accompagner d’une névralgie pudendale. Celle-ci survient typiquement de façon secondaire dans l’histoire clinique de la maladie. Il est cependant parfois difficile d’être certain de l’existence ou non d’une névralgie pudendale par syndrome canalaire sous-jacent. C’est pourquoi la kinésithérapie sera, dans tous les cas, l’axe initial du traitement.
- La douleur neuropathique du syndrome d’hypersensibilisation pelvienne : il s’agit d’une douleur neuropathique qui peut siéger dans le territoire du nerf pudendal, mais qui n’a pas pour origine une atteinte neuropathique du nerf pudendal. Elle est en relation avec une anomalie centrale des seuils de la douleurs et s’associe avec d’autres manifestations douloureuses myo-fasciales, dysvégetatives, d’évacuation ou sexuelles, ainsi qu’à d’autres douleurs diffuses. La présence de critères d’hypersensibilisation pelvienne (4) est capitale à rechercher. Elle s’accompagne le plus souvent d’une réponse en aggravation à l’infiltration-test pudendale et à un mauvais pronostic à la chirurgie de neurolyse du nerf pudendal.
LA KINÉSITHÉRAPIE
C’est le traitement de fond de la névralgie pudendale. Elle doit être mise en place rapidement.. C’est une rééducation périnéale en relâchement. Elle s’oppose donc à la rééducation périnéale classique après l’accouchement ou pour l’incontinence urinaire.
Le rééducateur devra effectuer un travail spécifique sur plusieurs muscles périnéaux intéressés par la contraction myo-fasciale de la névralgie pudendale. Il s’agit le plus souvent des muscles élévateurs de l’anus, obturateurs internes et piriformes.
L’ostéopathie peut également compléter la prise en charge rééducative en particulier du fait des modifications positionnelles du bassin utilisées par les patient(e)s pour éviter la douleur, ou d’anomalies de la posture.
Les injections de Toxine Botulinique ont un intérêt majeur lorsque la composante spastique musculaire réactionnelle ou primaire reste au premier plan malgré une rééducation bien menée et ce avant d’envisager une décompression chirurgicale lorsque celle-ci est indiquée (5,6).
Enfin l’utilisation des psychothérapies thérapies brèves est importante (Psychothérapie, Hypnose, EMDR,..) à la fois à la recherche d’une étiologie traumatique (« cible ») ou en gestion et traitement du traumatisme que représente en elle-même la violence de la symptomatologie douloureuse.
COMMENT RATTACHER LA NÉVRALGIE PUDENDALE AU SYNDROME DE COMPRESSION CANALAIRE DIT « D’ALCOCK »
C’est le point le plus difficile Certains critères cliniques (critères de Nantes : tableau 2 (2Ko)) et la qualité de la réponse à l’infiltration peuvent orienter vers une compression canalaire.
L’EMG périnéal ne permet en aucun cas de porter le diagnostic de névralgie pudendale par compression canalaire. En revanche l’Echo-doppler des artères pudendales peut s’avérer très utile. Seul examen qui par la modification du flux des artères pudendales internes peut nous renseigner sur l’élévation des pressions dans l’enceinte du canal pudendal.
Pour un opérateur entrainé, la sensibilité est bonne (89,6%). Un echo-doppler normal de l’artère pudendale excluant donc pratiquement une compression canalaire. Cependant avec une spécificité de 67,4%, le taux de faux positifs est le plus souvent lié aux contractions myo-fasciales (8).
LE TRAITEMENT DE LA NÉVRALGIE PUDENDALE PAR SYNDROME CANALAIRE
Il fait appel aux infiltrations canalaires et à la chirurgie de décompression :
- Les infiltrations des canaux pudendaux : Une à 3 infiltrations espacées d’au moins 4 semaines peuvent donner jusqu’à 30%, selon les séries, de franches améliorations voire de vraies guérisons.
Les infiltrations peuvent être effectuées avec la même efficacité sous contrôle scanner, échographique, éléctromyographique, radioscopique ou anatomique, selon l’habitude de l’opérateur et dans la mesure ou un bloc pudendal immédiat est bien obtenu. Cependant notre préférence va à l’infiltration sous scanner ou sous échographie qui sont les seules permettant une iconographie qui confirme la bonne position de l’aiguille.
Enfin, on l’a écrit, une réponse significative de plus de 36 heures à l’infiltration plaide pour une compression canalaire. La qualité de cette réponse fait d’ailleurs partie des facteurs de bon pronostic à la chirurgie de décompression. - La chirurgie : Lorsque la névralgie pudendale est rattachée à une compression canalaire et que les premières phases thérapeutiques ont échoué ou laissent une névralgie encore gênante, la chirurgie doit être envisagée car pour les indications correctement posées elle peut apporter jusqu’à 80% de guérisons.
A propos des techniques utilisées, citons rapidement les dilatations digitales à l’aveugle du canal d’Alcock décrites initialement par Shafik, régulièrement remises au goût du jour, mais inefficaces, ne permettant pas de véritable libération du nerf, ni décompression en particulier des syndromes canalaires serrés. Trois procédés apportent les meilleurs résultats en termes d’efficacité sur la libération-décompression du nerf et de résultats à long terme sur la névralgie pudendale : la neurolyse par voie trans-glutéale après incision fessière, décrite par Robert (Nantes), la neurolyse par coelioscopie et la décompression par voie trans-ischio-rectale (TIR) après abord vaginal chez la femme, périnéal chez l’homme (Figure 2 (72Ko)) décrites par notre équipe (Aix-en-Provence).
Notre équipe chirurgicale du centre « L’avancée-Clinique Axium » utilise la technique coelioscopique et la technique TIR.
Ces deux techniques, que nous utilisons à égalité, nous permettent une neurolyse complète et l’obtention d’une décompression des sites de rétraction fibreuse du ligament sacro-épineux et du processus falciforme du canal d’Alcock, tout en réduisant l’agressivité chirurgicale sur les autres composantes ligamentaires du pelvis, comme le ligament sacro-tubéreux qui est toujours conservé.
Le choix entre ces deux techniques de libération du nerf pudendal se fait selon les conformations anatomiques, les antécédents chirurgicaux et le site de compression que nous souhaitons atteindre.
En effet, la voie coelioscopique nous permet d’atteindre l’origine du nerf pudendal après sa naissance au niveau des racines sacrées et la partie haute du ligament sacro-épineux.
La voie TIR est très efficace pour atteindre un site de compression très bas situé au niveau du canal d’Alcock.
